Лечение послеродовой депрессии

Послеродовая депрессия (ПРД) — серьезное заболевание, которое редко проходит само по себе. Этот вид депрессии требует лечения, и хорошая новость заключается в том, что доступно хорошее лечение. Конкретное лечение, которое вы получите, зависит от тяжести ваших симптомов.

Например, согласно клиническим рекомендациям Канадской сети по лечению настроения и тревожности (CANMAT) 2016 и UpToDate.com, лечением первой линии при легких и умеренных симптомах послеродовой депрессии является психотерапия, а именно когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и межличностная терапия (МЛТ). Вторая линия лечения — это лекарства, а именно определенные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

При тяжелых симптомах ПРД лечение первой линии — это медикаменты. Чаще сочетание лекарств и психотерапии.

Психотерапия

Терапия может быть невероятно полезной при лечении послеродовой депрессии (ПРД). Два основных метода лечения, которые кажутся эффективными, — это когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и межличностная терапия (МЛТ), оба из которых ограничены по времени (от 12 до 20 недель).

Когнитивно-поведенческая терапия основана на идее, что наши мысли и поведение связаны с нашим настроением. КПТ направлена ​​на то, чтобы помочь мамам определить их проблемные мысли, бросить им вызов и превратить их в поддерживающие, здоровые убеждения. Это также помогает мамам выработать здоровые стратегии выживания, техники релаксации и навыки решения проблем.

Традиционно когнитивно-поведенческая терапия проводится лично, индивидуально или в группе. Некоторые предварительные исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия по телефону может быть полезной, особенно при легких и умеренных симптомах ПРД. Другое исследование также показывает, что КПТ с помощью терапевта уменьшает симптомы ПРД, снижает тревогу и стресс и повышает качество жизни.

Межличностная терапия (МЛТ) направлена ​​на улучшение ваших отношений и обстоятельств, которые напрямую связаны с вашей депрессией. Вы и ваш терапевт выберете одну межличностную проблемную область для работы (всего их четыре): смена ролей, ролевые споры, горе или межличностные дефициты. МЛТ была специально разработана для мам с учетом ваших отношений с ребенком, ваших отношений с вашим партнером и вашего возвращения к работе (если это необходимо). Вы также научитесь коммуникативным навыкам.

Другие методы лечения, которые могут быть полезны, включают: поведенческую активацию, недирективное консультирование, психодинамическую психотерапию, когнитивно-поведенческую терапию на основе осознанности, поддерживающую терапию и терапию для пар. 

Например, поведенческая активация помогает вам заниматься приятными делами, сокращать количество размышлений и избегать поведения, а также оттачивать свои навыки решения проблем. Психодинамическая терапия исследует, как наши самые ранние переживания напрямую формируют наши текущие проблемы и влияют на наше восприятие самих себя. Это поможет вам глубже осознать свои мысли, чувства и переживания, а также решить и изменить текущие проблемы.

Лекарства

Прежде чем назначать какие-либо лекарства, очень важно, чтобы ваш врач проверил наличие мании или гипомании в анамнезе, чтобы исключить биполярное расстройство. Например, одно исследование показало, что 50 % женщин с биполярным расстройством II типа также сообщали о ПРД. Правильный диагноз, безусловно, имеет решающее значение для эффективного лечения. Когда лекарства от депрессии назначаются сами по себе, они могут вызвать маниакальный или гипоманиакальный эпизод.

Лекарства обычно назначают женщинам с умеренными и тяжелыми симптомами послеродовой депрессии (ПРД). Самое большое беспокойство молодых мам по поводу приема лекарств заключается в том, как они повлияют на их ребенка, если они будут кормить грудью. В целом польза от приема лекарств от ПРД намного перевешивает риски.

Исследования выявили ряд краткосрочных и долгосрочных негативных последствий, связанных с ПРД, когда он не лечится, например, ненадежная привязанность и когнитивные, поведенческие и эмоциональные проблемы. Кроме того, если не лечить, послеродовая депрессия может ухудшиться. То есть возможные осложнения включают суицидальные мысли и поведение, психотические или кататонические симптомы и злоупотребление психоактивными веществами.

Если ваша депрессия началась во время беременности и вы принимали эффективные для вас лекарства, вы, вероятно, продолжите принимать ту же дозу. Точно так же, если вы когда-либо принимали антидепрессант, который помогал лечить предыдущий приступ депрессии, ваш врач, вероятно, назначит его снова.

В целом, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) широко назначаются при ПРД и являются предпочтительным методом лечения этого состояния. СИОЗС проходят через грудное молоко, но это минимальное количество. Долгосрочных исследований воздействия СИОЗС на младенцев и детей не проводилось. Однако эксперты сходятся во мнении, что женщин, принимающих СИОЗС, не следует отговаривать от грудного вскармливания — если они этого хотят. Преимущества грудного вскармливания обычно перевешивают риски антидепрессантов. (И, конечно же, давать ребенку смесь — это нормально.)

Ваш врач, скорее всего, начнет с самой низкой эффективной дозы. При необходимости они будут медленно увеличивать дозу до тех пор, пока она не уменьшит ваши симптомы (с минимальными побочными эффектами) с помощью процесса, называемого «титрованием».

Несколько источников различаются по поводу того, какие СИОЗС назначать мамам, впервые принимающим антидепрессанты. Например, UpToDate.com и The New England Journal of Medicine предлагают начать с сертралина (Золофт), пароксетина (Паксил) или циталопрама (Целекса) из-за их показателей безопасности. Медицинский журнал Новой Англии также добавляет флуоксетин (прозак) в качестве препарата первой линии.

Однако в рекомендациях Канадской сети по лечению настроения и тревожности (CANMAT) от 2016 г. отмечается, что флуоксетин и пароксетин следует использовать в качестве препаратов второй линии — «первый из-за его длительного периода полувыведения и несколько более высоких показателей незначительных побочных реакций у пациентов. младенцев на грудном вскармливании, а последнее из-за его связи с сердечно-сосудистыми пороками при последующих беременностях». CANMAT также заявляет, что эсциталопрам (Lexapro) должен быть вариантом первой линии.

Итак, что это такое? Вывод заключается в том, что лучше всего провести вдумчивое и тщательное обсуждение со своим врачом, потому что все источники согласны с тем, что один размер не подходит всем. Другими словами, решения относительно приема лекарств должны приниматься индивидуально.

Побочные эффекты СИОЗС

Побочные эффекты СИОЗС включают:

• тошноту или рвоту; 
• головокружение; 
• проблемы со сном; 
• сексуальная дисфункция (например, снижение полового влечения и отсроченный оргазм); 
• головные боли; 
• понос; 
• сухость во рту. 

Некоторые из этих побочных эффектов кратковременны, а другие могут длиться долго (например, сексуальные проблемы).

Когда СИОЗС не работают, следующий шаг — попробовать ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Исследования показали, что венлафаксин (Эффексор) эффективно уменьшает симптомы депрессии и беспокойства. Это особенно важно, потому что многие, если не большинство, женщины с ПРД также испытывают сильное беспокойство.

Медикаментозное лечение

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), другой класс антидепрессантов, назначают редко из-за их потенциальных побочных эффектов и неизвестной безопасности во время грудного вскармливания.

Следует избегать приема трициклического антидепрессанта доксепина (Силенор) из-за сообщений о угнетении дыхания у младенцев, плохом сосании и рвоте. Однако трициклический антидепрессант нортриптилин (памелор) имеет убедительные доказательства безопасности для кормящих мам. Побочные эффекты включают учащенное сердцебиение, сонливость, головокружение, сухость во рту, запор, увеличение или уменьшение веса, сексуальные проблемы, помутнение зрения и проблемы с мочеиспусканием.

Если ваше беспокойство особенно серьезно, ваш врач может назначить бензодиазепин вместе с антидепрессантом. UpToDate.com предлагает начинать с самой низкой эффективной дозы, которая имеет короткий период полувыведения и не содержит активных метаболитов, таких как лоразепам (ативан). Также советуют назначать лекарство не дольше 2 недель.

В некоторых случаях, если у женщин с тяжелыми симптомами наблюдается частичный ответ на их антидепрессанты, врач может назначить другое лекарство для усиления эффекта, например литий или антипсихотик. Нейролептики галоперидол (Haldol), кветиапин (Seroquel) и рисперидон (Risperdal), по-видимому, совместимы с грудным вскармливанием, в то время как люразидон имеет ограниченные доказательства у кормящих женщин, а клозапин может вызывать побочные эффекты у младенцев, такие как гематологическая токсичность и судороги.

Несколько источников рекомендовали принимать лекарства сразу после кормления грудью, чтобы уменьшить воздействие на ребенка. Однако, согласно другому источнику, доказательств того, что это полезно, мало. Когда источники противоречат друг другу, опять же, важно консультироваться с врачом.

Как правило, при встрече с врачом обязательно говорите о любых проблемах, которые у вас возникают по поводу приема лекарств. Спросите о возможных побочных эффектах. Спросите, как долго вы можете принимать лекарство. Спросите, каких выгод вы можете ожидать и когда. Для большинства лекарств потребуется от 4 до 8 недель, чтобы ощутить полный эффект.

Кроме того, если вы решите принять антидепрессант, вашему педиатру важно установить базовый уровень здоровья вашего ребенка и регулярно контролировать его — например, ежемесячно — на предмет побочных эффектов, таких как раздражительность, чрезмерный плач, плохое увеличение веса или проблемы со сном. Если кажется, что есть проблема, сократите или прекратите грудное вскармливание, чтобы легче было определить, являются ли ваши лекарства причиной.

В марте 2019 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило первый препарат, разработанный специально для лечения послеродовой депрессии. Препарат брексанолон (Zulresso) представляет собой непрерывную внутривенную инфузию, которая вводится в течение 60 часов в сертифицированном медицинском учреждении поставщиком медицинских услуг. Он обеспечивает немедленное облегчение депрессивных симптомов. Женщины, получающие инъекцию, должны находиться под тщательным наблюдением из-за потенциальных серьезных рисков, таких как чрезмерная седация и внезапная потеря сознания. До страховки препарат оценивается в 30 000 долларов.

Брексанолон может быть вариантом, когда у женщины тяжелая форма ПРД, а другие антидепрессанты не работают. (Это не лечение первой линии.)

Другой вариант, когда несколько антидепрессантов не подействовали и симптомы серьезны, — это электросудорожная терапия (ЭСТ). Согласно UpToDate.com, данные наблюдений показывают, что ЭСТ полезна для ПРД и безопасна для кормящих мам. Электросудорожная терапия имеет несколько непосредственных побочных эффектов, таких как спутанность сознания, тошнота, головная боль и боли в мышцах. Это также часто вызывает потерю памяти, так что вам трудно вспомнить события, которые произошли непосредственно перед лечением или за недели или месяцы до лечения. Как и в случае с другими вмешательствами, решение о проведении ЭСТ следует принимать вдумчиво и совместно с вашим врачом (когда это возможно).

Sage Therapeutics, биофармацевтическая компания, производящая брексанолон, в настоящее время проводит испытания SAGE-217, таблетки, которые кажутся многообещающими для быстрого уменьшения депрессивных симптомов.

Стратегии самопомощи

• Ищите авторитетные ресурсы. Некоммерческая организация Postpartum Support International предлагает номер, по которому вы можете позвонить (1-800-944-4773), чтобы поговорить с координатором волонтеров, чтобы узнать о ресурсах в вашем районе, таких как поиск психиатра или терапевта. Вы также можете щелкнуть их карту США (или список других стран в том числе и Украина), чтобы найти имя, номер и адрес электронной почты для прямого контакта (к сожалению, не во всех местах есть координаторы, но вы все равно можете позвонить по номеру 800). LactMed — это рецензируемая база данных Национального института здоровья, в которой содержится информация о различных лекарствах и их возможных побочных эффектах у грудного ребенка.
• Больше спите. Мы склонны сводить к минимуму влияние сна на наше психическое, эмоциональное и физическое здоровье. Но сон — это лекарство, и оно очень важно для вашего выздоровления. Попытка заснуть, когда у вас есть новорожденный (и, возможно, другие дети), может показаться невозможной — и как очень раздражающий совет. Однако, опять же, думайте об этом как о неоспоримой медицинской необходимости, поскольку лишение сна усугубляет депрессию. Пригласите своих близких помочь вам найти практические решения. Если вы кормите грудью, старайтесь сцеживать молоко в течение дня, чтобы ваш партнер (или кто-то другой) мог кормить ребенка, пока вы продолжаете спать без перерывов. Если сцеживание невозможно, подумайте о том, чтобы давать ребенку смесь на ночь. Попросите друзей прийти и понаблюдать за вашим ребенком, чтобы вы могли заснуть. Составьте график ночной смены со своим супругом, даже если вы находитесь в декретном отпуске или сидите дома с мамой.
• Найдите поддержку. Спросите своего терапевта о местных группах поддержки, к которым вы могли бы присоединиться. Кроме того, в Postpartum Support International есть онлайн-группы поддержки и закрытая частная группа в Facebook . Вам также может быть полезно присоединиться к группам мам.
• Получите помощь с повседневными делами. Составьте список всего, что нужно делать по дому, например, стирки, готовки, подметания, мытья полов, уборки ванных комнат и покупки продуктов. Попросите близких выбрать из списка то, чем они могут помочь. Если бюджет позволяет, наймите помощника, например, услуги по уборке или стирке. (Если это не входит в ваш бюджет, возможно, вы сможете сэкономить где-нибудь еще.)
• Регулярно гуляйте. Если вы физически готовы, гуляйте с малышом, чтобы вы оба могли наслаждаться свежим воздухом (если позволяет погода). Если вы готовы к более активным упражнениям, попробуйте добавить их в свой еженедельный распорядок. Даже 5-10 минут могут поднять вам настроение и снять стресс.
• Найдите небольшие способы укрепить вашу связь. Независимо от того, кормите ли вы грудью или нет, старайтесь больше контактировать с ребенком телесно, кожа к коже, в течение дня. Также полезно сделать вашему ребенку 10-15-минутный массаж, а массаж перед сном может даже улучшить сон.

12 источников:

• Американская психиатрическая ассоциация. (2013). Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств (5-е изд.). Арлингтон, Вирджиния: American Psychiatric Publishing.
• Киммел, М.С., Кокс, Э., Шиллер, К., Геттес, Э., Мельцер-Броуди, С. (2018). Фармакологическое лечение перинатальной депрессии. Клиники акушерства и гинекологии Северной Америки 45, 419–440. DOI: 10.1016 / j.ogc.2018.04.007.
• Киммел, М.С., Мельцер-Броды, С. (15 сентября 2017 г.). Безопасность воздействия антидепрессантов и бензодиазепинов на младенцев при грудном вскармливании. UpToDate.com
• Маккуин, Г.М., Фрей, Н.Б., Исмаил, З., Яворска, Н., Штайнер, М., Ван Лисхаут, Р.Дж.… Рабочая группа CANMAT по депрессии. (2016). Канадская сеть лечения настроения и тревоги (CANMAT), 2016 г. Клинические рекомендации по ведению взрослых с большим депрессивным расстройством: Раздел 6. Особые группы населения: молодежь, женщины и пожилые люди. Канадский журнал психиатрии, 61, 9, 588-603. DOI: 10.1177 / 0706743716659276.
• Менделли, Л., Суэри, Д., Бартова, Л., Каспер С., Монтгомери, З., Зохар, Дж.… Серретти, А. (2016). Биполярное расстройство II типа как фактор риска послеродовой депрессии. Журнал аффективных расстройств, 204, 54–58. DOI: 10.1016 / j.jad.2016.06.025.
• Нгаи Ф.В., Вонг П.В., Люнг К.Ю., Чау PH, Чунг К.Ф. (2015). Влияние телефонной когнитивно-поведенческой терапии на послеродовую депрессию: рандомизированное контролируемое исследование. Психотерапия и психосоматика, 84, 5, 294-303. DOI: 10.1159 / 000430449.
• Nonacs, R. Послеродовая депрессия: Сосредоточьтесь на управлении симптомами коморбидной тревоги. (2016, 20 сентября)
• Пью, NE, Хаджиставропулос, HD, Диркс, Д. (2016). Рандомизированное контролируемое исследование когнитивно-поведенческой терапии с помощью терапевта для женщин с материнской депрессией. ПЛОС, 11, 3, 1-13. DOI: 10.1371 / journal.pone.0149186.
• Sockol, LE (2015). Систематический обзор эффективности когнитивно-поведенческой терапии для лечения и профилактики перинатальной депрессии. Журнал аффективных расстройств, 177, 7-21. DOI: 10.1016 / j.jad.2015.01.052.
• Стюарт, Д.Е., Вигод, С. (2016). Послеродовая депрессия. Медицинский журнал Новой Англии, 375, 2177-2186. DOI: 10.1056 / NEJMcp1607649.
• Тарин, Р.С., Тандон, Р. (2018). Шов во времени спасает девять: невылеченная перинатальная депрессия вредит будущим поколениям. Азиатский журнал психиатрии, 38, A1-A3. DOI: 10.1016 / j.ajp.2018.11.009.
• Вигера, А. (20 ноября 2018 г.). Послеродовая униполярная большая депрессия легкой и средней степени тяжести: лечение. UpToDate.com